к.м.н. В. І. Ткаченко головний позаштатний спеціаліст департаменту охорони здоров'я Київської обласної державної адміністрації за фахом «Загальна практика - сімейна медицина», заступник директора Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика.

Холодна пора року традиційно асоціюється зі зростанням числа випадків гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). В даний час відомо більше 200 видів збудників ГРВІ. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) щорічно в світі на грип та ГРВІ хворіють приблизно 100 млн осіб, з яких майже 4 млн гинуть внаслідок ускладнень, викликаних цими інфекційними захворюваннями.

Небезпека ГРВІ полягає в порушенні стійкості імунітету, ініціації росту поширення серцево-судинних, аутоімунних захворювань, цукрового діабету. Вірусіндуцірованная дисфункція фагоцитозу сприяє хронізації процесу, виникнення ускладнень і загострення супутньої патології (збільшує ризик пневмонії, призводить до загострення хронічних захворювань респіраторного тракту, серцево-судинної системи). Більшість летальних випадків від грипу та його «наслідків» в промислово розвинених країнах відбувається серед людей 65 років і старше. Не дивно, що проблема вибору ефективної терапії грипу та ГРВІ як і раніше знаходиться в зоні підвищеної уваги лікарів загальної практики - сімейної медицини.

ГРВІ - це масове респіраторне вірусне захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом і здатне час від часу приймати характер пандемії або епідемії. Висока поширеність ГРВІ зводить цю проблему в ранг медико-соціальних, оскільки дана група захворювань, по-перше, пов'язана зі значним навантаженням на економіку і систему охорони здоров'я країни, а по-друге, є фактором ризику розвитку і прогресування великого числа хронічних захворювань.

У 2013 р була опублікована Ініціатива ВООЗ по боротьбі з ГРВІ, основні положення якої передбачають:

• ГРВІ є причиною 30-50% випадків позалікарняних пневмоній, 80% загострень бронхіальної астми та 20-60% - хронічного обструктивного захворювання легень.
• Існуючі фармакологічні втручання при ГРВІ представлені в основному вакцинами та противірусними препаратами проти грипу при практично повній відсутності таких щодо інших збудників ГРВІ.
• Необхідним завданням є розширення варіантів лікування ГРВІ з розробкою ефективних противірусних препаратів для найбільш значущих збудників і / або безпечних і ефективних модифікаторів біологічних реакцій.

Сучасні підходи до ведення пацієнтів з ГРВІ досить докладно описані в чинному рекомендаційному документі «Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим і дітям. Гострі респіраторні інфекції »(Наказ МОЗ України від 16.07.2014 №499). Згідно з уніфікованим протоколом в етіології ГРВІ провідне значення мають віруси 9 різних груп: грип, парагрип, адено-, РС-, пікорна-, корона-, рео-, ентеро-і герпесвіруси.

Патогенез розвитку ГРВІ має кілька послідовних стадій:

• Поразка чутливого епітелію. Попадання мікроорганізму відбувається переважно через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів; супроводжується симптомами подразнення респіраторного тракту. Для частини ГРВІ існує певна «вибірковість» поразки різних відділів верхніх дихальних шляхів, що дозволяє диференціювати ГРВІ.
• Активне розмноження вірусу здійснюється у вхідних воротах - ніс, носоглотка, гортань, супроводжується вивільненням віріонів, ураженням клітин епітелію; клінічно проявляється катаральним синдромом - ринорея, осиплість голосу, сухий кашель, симптоми незначною інтоксикації.
• Вірусемія або генералізація процесу - ураження судинних стінок, поширення вірусу з потоком крові по організму, клінічно супроводжується вираженою інтоксикацією (загальна слабкість, озноб, головний біль, ломота в тілі).
• Активація і формування системного клітинного імунної відповіді - стимуляція розвитку серологічної захисту; проявляється зниженням вираженості інтоксикаційного синдрому.
• Усунення інфекційного процесу і реконвалесценция - очищення верхніх дихальних шляхів від уражених вірусом шарів епітелію, встановлення серологічної захисту, репаративні процеси, поява антитіл до вірусу; клінічно спостерігається ринорея слизом, вологий кашель, астенічний синдром.

Клінічна картина ГРВІ часто залежить від типу вірусу і має певну специфіку, пов'язану з рецепторно-лігандная взаємовідносинами, що дозволяє визначити етіологію ГРВІ без ідентифікації збудника. Клінічна характеристика найбільш поширених ГРВІ представлена в таблиці 1.

Таблиця 1. Клінічні варіанти ГРВІ

У разі наявності картини гострого рінусінусіта, медична допомога повинна здійснюватися згідно з уніфікованим протоколом «Гострий синусит» (наказ МОЗ від 11.02.2016 №85).

У більшості клінічних випадків інших ГРВІ немає необхідності в лабораторної ідентифікації збудника. Для постановки діагнозу ГРВІ досить клінічного обстеження пацієнта - огляд, передня риноскопія, фарингоскопия, отоскопія, перкусія та аускультація грудної клітки, пальпація регіональних лімфовузлів. Однак доступними сьогодні методами діагностики є реакції імунохроматографії (експрес-метод з точністю до 96%) і імунофлюоресценції, полімеразна ланцюгова реакція, вірусологічні методики. Але лікування ГРВІ необхідно починати якомога раніше не чекаючи результатів лабораторних тестів.

Проте, загальноприйняте клінічне лабораторне обстеження пацієнтів (наприклад, загальний, біохімічний аналіз крові) необхідно проводити з метою уточнення діагнозу та ранньої діагностики ускладнень. Тому доцільно призначити хворому клінічний аналіз крові, мазок зі слизової носа і горла на бактеріологічне дослідження, експрес-діагностику грипу.

Лікувальні заходи ГРВІ повинні починатися з інформування пацієнта про природному перебігу захворювання та його невеликої тривалості. Поряд з призначенням етіопатогенетичної терапії, лікування ГРВІ часто вимагає призначення симптоматичного лікування і вибору стратегії призначення антибактеріальної терапії (при необхідності і за узгодженням з пацієнтом).

Згідно з уніфікованим протоколом серед симптоматичних засобів в лікуванні ГРВІ можуть застосовуватися комбіновані препарати, спрямовані на ліквідацію декількох симптомів, антігіпертерміческіе кошти - парацетамол (ацетамінофен), ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота (старше 18 років), мефенамінова кислота, метамізол натрію.

Серед препаратів, що мають етіопатогенетичним дією в лікуванні ГРВІ, в зв'язку з відсутністю специфічної противірусної терапії, широко застосовуються імуномодулятори, що впливають на рівень інтерферонів. Вони здатні викликати в організмі продукцію ендогенного інтерферону лейкоцитами, макрофагами, епітеліальними клітинами і т.д.

На сьогоднішній день особливе місце в лікуванні ГРВІ набувають реліз-активні препарати, які модифікують функції нативних інтерферонів і є етіопатогенетичним засобами. Дана група розглядається як один із сучасних і актуальних на сьогоднішній день класів лікарських засобів для лікування ГРВІ.

Значний інтерес в останні роки викликає препарат Ергоферон (ТОВ «НВФ« Матеріа Медика Холдинг »), до складу якого входять антитіла в надмалих дозах до інтерферону-γ (анти-IFNγ), рецепторів Т-хелперів CD4 + (анти-CD4) і гістаміну ( анти-Н). Ефективність препарату обумовлена ​​особливою технологією його виробництва, в ході якого досягається багаторазове зменшення вихідної концентрації кожного з компонентів (використовуються гомеопатичні розведення С12, С30 і С50). Ергоферон впливає на функціональну активність взаємодії інтерферону-γ і гістаміну з їх рецепторами, надає регулюючу дію на молекули-мішені CD4 +, що надає комбінований противірусний, протизапальний і антигістамінний лікувальний ефект.

Основні ефекти компонентів Ергоферона:

• Анти-IFNγ - сприяють підвищенню продукції і рецепції ендогенних інтерферонів; зменшення концентрації вірусів у уражених тканинах, активації неспецифічного імунітету.
• Анти-CD4 - призводять до підвищення функціональної активності Т-хелперів CD4 +; прискореному розпізнаванню вірусних антигенів; нормалізації імунорегуляторного індексу CD4 / CD8, отже, до безпосередньої активації специфічного імунітету.
• Анти-Н - нормалізують активність периферичних і центральних Н1-рецепторів; зменшують супутні гістамінзалежну прояви (набряк слизових оболонок, підвищена проникність капілярів), що призводить до зменшення симптомів хвороби.

Ряд проведених в останні роки досліджень властивостей препарату Ергоферон свідчить про його високу ефективність та безпечність в лікуванні грипу та ГРВІ. Так, в роботі Веревщікова В. (2011), Охотникової Е.Н. (2015), Крамарева С.А. (2014 року), Костінова М.П. (2011) показано стимулюючу дію Ергоферона на продукцію ендогенних ІФН-α і ІФН-γ, а також нормалізацію складу субпопуляцій Т-лімфоцитів і рівня гістаміну, що дозволило скоротити терміни розвитку клінічних симптомів ГРВІ, запобігти розвитку типових ускладнень і загострень хронічної соматичної патології.

У дослідженні Степанищева Л. (2012) повідомляється про ефективність Ергоферона щодо запобігання бактеріальних ускладнень і скорочення кількості днів непрацездатності. На тлі лікування Ергофероном в 2 рази швидше зменшувалися катаральні і інтоксикаційні симптоми ГРВІ та грипу. Доведено, що Ергоферон володіє посиленим противірусну дію (за рахунок впливу на різні ланки імунітету) на широкий спектр патогенних мікроорганізмів, що клінічно виражалося в зниженні температури тіла на тлі прийому Ергоферона. Так, вже до кінця другої доби лікування у 50% пацієнтів температура тіла нормалізувалася (рисунок 1). Показники в групах статистично значимо розрізнялися: р <0,05.

У дослідженні Рафальського В. (2016) і Авер'янова А. (2012) порівнювалися ефективність і безпеку Ергоферона і Озельтамівіру. Протягом двох епідеміологічних сезонів (2010-11 і 2011-12) було обстежено 213 хворих з 8 медичних центрів, які звернулися до лікаря в перші 48 годин від початку захворювання з грипоподібними симптомами. У 52 пацієнтів методом експрес-діагностики QuickVue був підтверджений грип. Первинним критерієм ефективності була питома вага хворих з нормалізацією температури тіла на 2-5 добу лікування. Ергоферон призначався за наступною схемою: перші 2 години прийому - по одній таблетці кожні 30 хвилин; протягом першої доби ще 3 таблетки через рівні проміжки часу; з другої доби - по 1 таблетці 3 рази на день до повного одужання.

Максимальна ефективність Ергоферона виявлялася на другу добу лікування, коли майже половина (49%) початково лихоманить хворих мала нормальну температуру тіла (проти 28% пацієнтів, які отримували Озельтамівір).

Середня тривалість лихоманки в групі Ергоферона склала 2,3 ± 1,2 доби, в групі Озельтамівіру - 2,6 ± 1,3 доби. Питома вага хворих, яким призначали жарознижуючі засоби внаслідок гіпертермії, на другий день лікування Ергофероном зменшився в 3 рази і склав 17% (проти 41% в групі Озельтамівіру). Тяжкість загальносоматичних і респіраторних симптомів (з боку носа / горла / грудної клітини) істотно знизилася на третю добу лікування в обох групах, переважна кількість учасників дослідження або мали мінімальну ступінь вираженості симптомів грипу, або їх не мали, що поєднувалося з позитивною динамікою якості життя пацієнтів . В ході дослідження не було зареєстровано жодного випадку погіршення перебігу захворювання, не відзначено розвитку ускладнень, що вимагають призначення антибіотиків або госпіталізації; не було виявлено жодного небажаного явища, що має достовірну зв'язок з прийомом досліджуваного препарату, не зафіксовано відхилень лабораторних показників. Таким чином, за результатами проведених багатоцентрових порівняльних рандомізованих досліджень можна зробити висновок, що Ергоферон можна порівняти з озельтамівір по клінічної ефективності в лікуванні грипу. Результати дослідження зареєстровані на сайті ClinicalTrails.gov і опубліковані в Міжнародному журналі Інфекційних Захворювань (International Journal of Infectious Diseases).

Висновок: При лікуванні пацієнтів з ГРВІ сімейного лікаря слід проводити етіопатогенетичної і симптоматичну терапію з перших годин захворювання, спрямовану на основні механізми і симптоми захворювання. Препаратом етіопатогенетичної терапії може виступати Ергоферон, дія якого спрямована на широкий спектр патогенних мікроорганізмів, його прийом не супроводжується розвитком резистентності, дозволяє відновити імунний баланс, запобігти вторинні бактеріальні ускладнення. Додатковий протизапальний і антигістамінний ефекти дозволяють забезпечити більш швидке і повне клінічне одужання.

Опубліковано в медичній газеті «Здоров’я України» №3 (лютий) 2017 р.

http://health-ua.com/stati/pulmonologiya-i-otorinolaringologiya/novyie-vozmozhnosti-terapii-orvi-v-praktike-semeynogo-vracha.html